Bild von Werkzeugen während einer Herzoperation und ein Bild von einem Arzt, der auf ein Herzmodell zeigt

Herzklappenerkrankungen

Die Funktionsweise der Herzklappen

Alle vier Herzklappen sind so angelegt, dass sie sich vom Blutstrom nur in eine Richtung aufdrücken lassen. Die Klappen gewährleisten so, dass der Blutfluss immer in der gleichen Richtung verläuft und verhindern den Rückstrom des Blutes. Bildlich gesprochen arbeiten die Herzklappen wie Rückschlagventile, die dafür sorgen, dass das Blut im Herzen nur in eine Richtung fließen kann.

Ist eine Herzklappe in ihrer Funktion eingeschränkt, spricht man von einem Herzklappenfehler. In seltenen Fällen sind Herzklappenfehler angeboren, deutlich häufiger werden sie erst durch Verkalkungen im höheren Lebensalter, Entzündungen oder Durchblutungsstörungen hervorgerufen.

Anatomie des Herzens

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Mögliche Funktionsstörungen

Die Funktionsstörung einer Herzklappe äußert sich entweder in einer Verengung (Stenose), die eine vollständige Öffnungsbewegung der Klappe nicht mehr möglich macht oder in einem undichten Klappenschluss (Insuffizienz). Auch eine Kombination aus beide Funktionsstörungen (kombiniertes Vitium) ist möglich. Statistisch gesehen sind die Klappen im linken Herz (Aorten- und Mitralklappe) deutlich häufiger von Herzklappenfehlern betroffen als die des rechten Herzens (Pulmonal- und Trikuspidalklappe).

Beide Funktionsstörungen - die Stenose und die Insuffizienz - führen dazu, dass der ordnungsgemäße Blutfluss gestört wird und der Herzmuskel in der Folge mehr Arbeit aufwenden muss, um die Funktionsstörung der Klappe zu kompensieren. Solange die Klappenverengung (Stenose) bzw. der unzureichende Klappenschluss (Insuffizienz) nur gering ausgeprägt ist, macht sich dies im Alltag häufig gar nicht bemerkbar.

Leichtgradige Herzklappenfehler bedürfen daher in der Regel auch keiner speziellen Therapie. Schreitet der Herzklappenfehler jedoch weiter voran, wird der Herzmuskel immer stärker beansprucht und kann den Körper und seine Organe nicht mehr ausreichend mit Blut versorgen. Die dann auftretenden Symptome können Atemnot bei körperlicher Belastung, Husten, Schwindel, Ohnmachtsanfällen, vermehrter Wassereinlagerung in den Beinen oder auch Brustschmerzen sein.

Herzklappenerkrankungen im Überblick

Aortenklappenstenose

Die Aortenklappe ist das Auslassventil der linken Herzkammer. Durch sie kann das sauerstoffreiche Blut in die Hauptschlagader (Aorta) fließen und den ganzen Körper versorgen. Die durch altersbedingte Verkalkung (Kalzifikation) verursachte Verengung (Stenose) der Aortenklappe ist heute der häufigste Herzklappenfehler beim Menschen. Die Aortenklappenstenose tritt vor allem bei älteren Menschen auf und entsteht durch eine fortschreitende Sklerose (“Verkalkung”) der Aortenklappe, die in einer Degeneration und Kalzifizierung der Klappentaschen und damit allmählich in einer Stenose mündet. Ablagerungen von Kalk in der Herzklappe beeinträchtigen dabei ihre Beweglichkeit. Medizinische Untersuchungen gehen davon, dass mehr als 3 % aller über 75-Jährigen von dieser Krankheit betroffen sind. Eine Verengung der Aortenklappe führt dazu, dass zunehmend höherer Druck erzeugt werden muss, um die gleiche Menge an Blut zu fördern (Druckbelastung). Diese erhöhte Pumpleistung des Herzens führt in der Perspektive zu einer Überlastung des Herzmuskels.

typische Symptome einer Aortenklappenstenose sind:

  • Reduzierte Belastbarkeit
  • Atemnot bei Belastung oder sogar unter Ruhebedingungen (Dyspnoe)
  • ein Gefühl der Brustenge (Angina Pectoris)
  • plötzliche Bewusstlosigkeit (Synkope)
  • Schwindel

Da bei der erworbenen Aortenklappenstenose eine Rekonstruktion häufig nicht möglich ist, wird die Aortenklappe bei einer fortgeschrittenen Stenose in der Regel durch eine neue Klappe ersetzt. Möglich ist dabei die Implantation einer mechanischen oder biologischen Herzklappe entweder mit durch eine offen-chirurgische Operation oder minimal-invasiv mithilfe eines Katheters. Die Auswahl der Klappe und des Implantationsverfahrens erfolgt bei jedem Patienten individuell durch unser interdisziplinäres Heart Team, bestehend aus Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten.

Aortenklappeninsuffizienz

Die Aortenklappe ist das Auslassventil der linken Herzkammer. Durch sie kann das sauerstoffreiche Blut in die Hauptschlagader (Aorta) fließen und den ganzen Körper versorgen. Liegt eine Insuffizienz der Aortenklappe vor schließt die Herzklappe nicht mehr vollständig und es kommt bei jedem Herzschlag zu einem Rückfluss von Blut aus der Aorta durch die undichte Aortenklappe in die linke Herzkammer. Ursache für eine Aortenklappeninsuffizienz kann eine Vergrößerung des Klappenringes durch eine erweiterte Aorta oder zu kurze oder degenerativ verändert Klappentaschen sein. Die Aortenklappe kann bei dieser Erkrankung ihrer Funktion als Rückschlagventil nun nicht mehr nachkommen. Durch das erhöhte Blutvolumen weitet sich die linke Herzkammer mit der Zeit (Volumenbelastung). Die nun entstehende übermäßige Belastung der linken Herzhälfte ruft auf Dauer eine Herzschwäche hervor.

typische Symptome einer Aortenklappenstenose sind:

  • Abnahme körperlicher Belastbarkeit
  • Herzrhythmusstörungen
  • Atemnot

Beim Ersatz der erkrankten Aortenklappe stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Die Implantation einer mechanischen oder biologischen Herzklappe ist dabei in der Regel nur mit einer offen-chirurgischen Operation möglich.
In einigen Fällen besteht bei der Aortenklappeninsuffizienz auch die Möglichkeit einer Rekonstruktion der körpereigenen Herzklappe.
Die Entscheidung für eine Behandlungsmethode sowie die Auswahl der Klappe und des Implantationsverfahrens erfolgt bei jedem Patienten individuell durch unser interdisziplinäres Heart Team, bestehend aus Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten.

Mitralklappenstenose

Die Mitralklappe ist das Einlassventil der linken Herzkammer. Durch sie fließt das sauerstoffreiche Blut aus dem linken Vorhof in die linke Herzkammer, um von dort in den Körper gepumpt zu werden. Während des Pumpvorgangs wirkt die Mitralklappe dem Rückfluss des Blutes entgegen. Liegt eine Mitralklappenstenose vor, verhindert diese den ungestörten Blutfluss vom Vorhof in die linke Herzkammer. Ursache für die Stenose können Narben an der Klappe infolge einer Entzündung oder aber die Verkalkung der beiden Klappensegel sein. In der Folge staut sich das Blut im linken Vorhof und weiteren Verlauf auch in der Lunge. Das meistens auftretende Leitsymptom ist dann die Atemnot (Dyspnoe). Sie tritt häufig erst bei Belastung auf, bei schwergradigen Stenosen kann allerdings auch eine Ruhedyspnoe auftreten. In der Regel kann die Mitralklappe operativ repariert (Mitralklappenrekonstruktion) oder ersetzt (Mitralklappenersatz) werden. In unserem Herzzentrum führen wir solche Operationen wann immer es möglich ist minimal-invasiv durch.

Mitralklappeninsuffizienz

Die Mitralklappe ist das Einlassventil der linken Herzkammer. Durch sie fließt das sauerstoffreiche Blut aus dem linken Vorhof in die linke Herzkammer, um von dort in den Körper gepumpt zu werden. Während des Pumpvorgangs verhindert die Mitralklappe den Rückfluss des Blutes. Beim Vorliegen einer Mitralklappeninsuffizienz fließt bei jedem Herzschlag Blut aus der linken Herzkammer zurück in den linken Vorhof. Ursachen sind ein vergrößerter Mitralklappenring sowie das Durchschlagen der Klappensegel. In der Folge vergrößert sich der linke Vorhof und damit auch der Mitralklappenring, wodurch der Rückfluss stärker und die Undichtigkeit noch größer wird. Im Ergebnis verursacht die Mitralklappeninsuffizienz einen Rückstau des Blutes bis in die Lunge, wodurch es zu Atemnot beim Patienten kommt


typische Symptome einer Mitralklappeninsuffizienz sind:

  • Abnahme der Belastbarkeit
  • Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern)
  • Atemnot

Auch bei der schweren Mitralklappeninsuffizienz gibt es verschiedene Möglichkeiten der operativen Behandlung

  • Implantation einer künstlichen Herzklappe mit einer offenen Operation oder minimalinvasive via Katheter
  • minimalinvasive chirurgische Rekonstruktion der Herzklappe
  • minimalinvasive perkutane Mitralklappenrekonstruktion, bei der mittels eines kathetergestützten Verfahrens ein Clip an der natürlichen Klappe platziert wird

Welches Verfahren sich für den Patienten individuell am besten eignet, entscheidet unser interdisziplinäres Heart Team, bestehend aus Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten nach intensiver Prüfung aller vorliegenden Parameter.

Trikuspidalklappenstenose

Die Trikuspidalklappe ist das Einlassventil der rechten Herzkammer. Durch sie fließt das sauerstoffarme Blut aus dem Körper in die rechte Herzkammer, um von da aus in die Lungen gepumpt zu werden. Während des Pumpvorgangs verhindert die Trikuspidalklappe den Rückfluss des Blutes. Liegt eine Trikuspidalklappenstenose vor, ist die Füllung der rechten Herzkammer während der Diastole (Entspannungs- und Füllungsphase des Herzens) gestört. Die äußerst seltene Trikuspidalklappenstenose entsteht meist durch rheumatisches Fieber und tritt in der Regel nicht isoliert auf.

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die Trikuspidalklappe ist das Einlassventil der rechten Herzkammer. Durch sie fließt das sauerstoffarme Blut aus dem Körper in die rechte Herzkammer, um von da aus in die Lungen gepumpt zu werden. Während des Pumpvorgangs verhindert die Trikuspidalklappe den Rückfluss des Blutes. Bei einer vorliegenden Trikuspidalklappeninsuffizienz kommt es zu einem Rückfluss von Blut aus der rechten Herzkammer in den rechten Vorhof. Daraus resultiert zunächst eine Vergrößerung (Dilatation) des Vorhofes, wobei das Vorhofvolumen über einen längeren Zeitraum oft auf das Drei- bis Vierfache zunehmen kann. Zusätzlich bewirkt die gestiegene Volumenbelastung eine Vergrößerung der rechten Herzkammer (Ventrikel), die jetzt mit jedem Herzschlag zusätzlich zur eigentlich benötigten Blutmenge auch das durch die Undichtigkeit zurückgestaute Blut fördern muss. So entsteht ein Teufelskreis, wenn mit der Erweiterung des Ventrikels auch die Geometrie der Klappe gestört und deren Insuffizienz auf diesem Weg noch weiter verstärkt wird.

Für die Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz stehen mehrere Therapieoptionen zur Verfügung.

Neben der Implantation einer neuen Trikuspidalklappe kann in den meisten Fällen die vorhandene körpereigene Klappe rekonstruiert werden. Dies kann entweder chirurgisch (mit einer offenen Operation oder einem minimal-invasiven Eingriff) oder aber interventionell mithilfe eines Katheters geschehen. Welches Verfahren sich für den Patienten individuell am besten eignet, entscheidet unser interdisziplinäres Heart Team, bestehend aus Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten nach intensiver Prüfung aller vorliegenden Parameter.

Diagnose von Herzklappen-Erkrankungen

Eine sorgfältige kardiologische Untersuchung, bei der Klappenerkrankungen und ihr Schweregrad sowie mögliche Begleiterkrankungen bereits frühzeitig erkannt und kontrolliert werden können, ist an dieser Stelle von entscheidender Bedeutung. Zu Beginn steht dabei immer die körperliche Untersuchung, gefolgt von der Anamnese, bevor dann die apparative Diagnostik beginnt. Typischen Untersuchungsmethoden sind dabei das Elektrokardiogramm (EKG), die Echokardiographie (Ultraschall) sowie die Koronarangiographie (Herzkatheteruntersuchung).

Da die Behandlung von hochgradigen Herzklappenfehlern nicht durch Medikamente möglich ist, erfolgt die Behandlung in der Regel durch operativen Therapien. Grundsätzlich unterscheidet man an dieser Stelle zwei Arten der Therapie: Entweder die körpereigene Herzklappe wird repariert und somit erhalten oder aber die erkrankte Herzklappe wird durch eine neue Klappe ersetzt. Hierzu kommen entweder minimalinvasive Eingriffe mittels eines Herzkatheters oder aber chirurgische Verfahren zum Einsatz.

Zwei Ärzte in einem Operationsaal vor einer Röntgenaufnahme

Behandlungsmöglichkeiten

Künstliche Herzklappe
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

Welche Art der Therapie die medizinisch beste und sinnvollste ist, muss bei jedem Patient neu bewertet werden und hängt von vielen individuell Faktoren ab:

  • Art- und Schweregrad der Klappenerkrankung
  • Anatomische Gegebenheiten
  • Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) des Patienten
  • persönliche Situation des Patienten
  • Alter des Patienten

Bei uns im Herzzentrum Bonn wird jeder Patient und seine Herzklappenerkrankung von einem Team aus Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten interdisziplinär analysiert und ausführlich besprochen. Auf diese Weise stellen wir sicher, dass die Entscheidung, mit welcher Therapie wir die vorliegende Herzklappenerkrankung behandeln, in jedem einzelnen Fall ganz speziell auf den Patienten und seine individuelle Erkrankung ausgerichtet ist. Oberstes Ziel unserer Behandlung ist stets die Verbesserung der Lebenserwartung sowie eine deutliche Symptomverbesserung.

Übersicht: Behandlungsmöglichkeiten

TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation (kathetergestützte  Aortenklappenimplantation)

In der letzten Dekade hat sich neben dem offenen operativen Aortenklappenersatz unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zunehmend auch die Methode der kathetergestützten Aortenklappen-implantation etabliert. Die Aortenklappe ist anatomisch zwischen der aufsteigenden Hauptschlagader und der linken Herzkammer lokalisiert und verhindert während der Füllungsphase des Herzens einen Rückstrom von Blut aus der Hauptschlagader in diese.

Während die offene Operation sowohl bei einer Einengung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose), als auch bei einer höhergradigen Undichtigkeit der Aortenklappe (Aortenklappeninsuffizienz) indiziert ist, sind TAVI-Verfahren momentan weitgehend auf die Behandlung der Aortenklappenstenose beschränkt. Im Gegensatz zur offenen Operation, bei welcher die erkrankte Aortenklappe entfernt und eine mechanische oder biologische Herzklappenprothese in dieser Position eingenäht wird, verbleibt beim TAVI Verfahren die stenosierte Aortenklappe in situ und wird durch die biologische TAVI-Prothese verdrängt und in dieser fixiert. Zu diesem Zweck sind die biologischen Herzklappen in TAVI-Prothesen in Drahtgerüste eingearbeitet, welche zusammengefaltet werden können, und sich, nach Einbringen in die eingeengte körpereigene Aortenklappe, entweder spontan entfalten oder mit Hilfe eines Ballonkatheters aufgedehnt werden müssen.

Wie bereits beschrieben, werden TAVI-Prozeduren meist ohne Eröffnung des Brustkorbes sowie ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Der Zugang zur erkrankten nativen Aortenklappe erfolgt bei ausreichendem Gefäßdurchmesser meist über ein arterielles Gefäß im Bereich der Leiste, bei ungeeigneten Zugangswegen können TAVI-Prothesen auch nach Punktion der Spitze der linken Herzkammer implantiert werden, welche zuvor operativ über eine linksseitige Mini-Thorakotomie im 4. oder 5. Zwischenrippenraum freigelegt wird.

Welches Verfahren für welchen Patienten die meisten Vorteile bringt, ist Gegenstand aktueller Forschung. Aufgrund der geringeren Invasivität sind die Patienten nach TAVI weniger lange hospitalisiert, es treten weniger chirurgische Komplikationen wie Blutung, Wundinfektionen oder Niereninsuffizienz auf, andererseits werden nach TAVI höhere Raten an Leckagen im Bereich der implantierten Herzklappenprothese gesehen, mehr Patienten benötigen die Implantation eines permanenten Herzschrittmachersystems oder erleiden vaskuläre Komplikationen (Leon MB, Smith CR et al. NEJM, 2016, Leon MB, Smith CR et al. NEJM 2010; Chakos A, Wilson-Smith A et al., Ann Cardiothorac Surg 2017; Gargiulo G, Sannino A et al, Ann Int Med, 2016).

Während das TAVI Verfahren initial bei Patienten, welche, aufgrund des operativen Risikos, für eine offene Operation nicht geeignet waren Anwendung fand, werden aktuell in Studien auch Patienten aus niedrigeren Risikogruppen im Rahmen von Studien behandelt. Das operative Risiko wird hierbei anhand von Scores ermittelt, in welche Patientendaten wie Alter, Geschlecht, stattgehabter Myokardinfarkt, das Vorliegen einer behandlungspflichtigen koronaren Herzerkrankung oder einer extrakardialen arteriellen Gefäßerkrankung, die kardiale Pumpfunktion, das Vorliegen einer floriden Entzündung einer oder mehrerer Herzklappen, das Vorliegen von Atemwegserkrankungen oder pulmonaler Hypertonie, Störungen der Nierenfunktion, eine diabetische Stoffwechsellage einfließen. Auch eine bereits stattgehabte Operation im Bereich des Herzens, der Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten, sowie die Dringlichkeit des Eingriffes werden bei der Auswahl des Behandlungsverfahrens berücksichtigt.

Nach Vorlage aller Befunde muss jeder Fall in einem Herzteam, welchem interventionelle Kardiologen sowie Herzchirurgen angehören, besprochen werden, welches Verfahren aus medizinischer Sicht zu bevorzugen ist. Das weitere Procedere wird dann gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten besprochen und festgelegt.

Als Entscheidungsgrundlage werden aufgrund von aktuellen Forschungsdaten gemeinsam von den europäischen Fachgesellschaften für Kardiologie (European Society of Cardiology (ESC)) als auch für Herz- und Thoraxchirurgie (European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)) Richtlinien zur Behandlung von Herzklappenfehlern herausgegeben (Baumgartner H., Falk V., European Heart Journal, 2017).

Diese favorisieren aktuell für intermediate-risk Patientinnen und Patienten mit einem Alter von über 75 Jahren, bei kardialen Voroperationen oder einem reduzierten Allgemeinzustand eine TAVI Prozedur. Sollten zusätzlich zum Aortenklappenersatz weitere Eingriffe an Herzklappen oder den Herzkranzgefäßen erforderlich sein oder eine floride Entzündung einer oder mehrerer Herzklappen vorliegen, ist weiterhin ein chirurgisches Vorgehen zu favorisieren.

Da, wie bereits erwähnt, auch die anatomischen Verhältnisse eine entscheidende Rolle für die Planung der weiteren Behandlung spielen wird bei möglichem TAVI- Verfahren zusätzlich zu Echokardiographie und Linksherzkatheter-Untersuchung eine hochauflösende Computertomographie des Herzens sowie der Zugangswege angefertigt. Auch die Ergebnisse dieser Untersuchung kann die Entscheidung für die Auswahl empfohlenen Verfahrens – TAVI oder offene chirurgische Therapie – entscheidend beeinflussen.

Biologische Klappenprothese

Biologische Klappenprothesen, deren Klappen aus Rinderperikard oder Schweineherzmaterial aufgebaut sind, unterliegen einem langsamen Verschleiß und somit eine im vergleich kürzere Lebensdauer. Im Gegensatz zu den mechanischen Klappen braucht es hier keine langfristige Blutverdünnung.

Mechanische Klappenprothese

Die mechanische Klappenprothese, deren Klappen aus Kunststoff bestehen, ist in der Regel lebenslang funktionsfähig; da sich auf den mechanischen Klappen aber leichter Blutgerinnsel festsetzten können, ist die lebenslange Einnahme blutverdünnender Medikamente für den Patienten unbedingt notwendig.

Herzklappenrekonstruktion

In manchen Fällen ist es möglich die Funktion undichter (insuffizienter) Klappen wieder herzustellen. Abhängig vom Mechanismus der Insuffizienz gibt es verschiedene Rekonstruktionstechniken.
Die Mitralklappe ist die am besten rekonstruierbare Herzklappe. Auch die Trikuspidalklappe und die Aortenklappe können in einigen Fällen mit speziellen Techniken repariert werden.

Bei der Reparatur stellen moderne, chirurgische Techniken, teilweise ohne künstliche Materialien, die eigene Klappe wieder her.
Die Vorteile der rekonstruktiven Herzklappenchirurgie sind:

– Geringeres Infektionsrisiko
– Vermeiden von lebenslänglicher Blutverdünnung

Video-Podcast: Eine neue Aortenklappe mit 100 Jahren

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